Nama:
Tempat/Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin:
Pendidikan/Universitas:
Alamat Domisili:
Baca Juga: 3 Pembalap Terbaik pada Formula 1 GP Steiermark dan GP Austria, Max Verstappen Paling Terbaik
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. (surat keterangan/ catatan kepolisian wajib dilengkapi setelah dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
Baca Juga: Ji Chang Wook Ulang Tahun ke 35, Berikut Ini Fakta Menarik dari Sang Aktor