a. NIK sesuai dengan e-KTP
b. Nomor Kartu Keluarga (KK)
Baca Juga: Prediksi Leeds vs Liverpool di Liga Inggris, Diogo Jota Bisa Jadi Pembeda bagi The Reds
c. Nama lengkap sesuai e-KTP
d. Tanggal lahir
e. Jenis kelamin
f. Alamat sesuai KTP, NIB, atau SKU dari Kepala Desa/ Kelurahan
g. Bidang Usaha
Baca Juga: Meski Vaksin Nusantara Diragukan Sejumlah Pihak, Dedi Mulyadi Siap Menjadi Relawan yang Disuntik
h. Nomor telepon seluler (yang dapat dihubungi telepon, SMS atau WhatsApp).